Diagrama de Ishikawa: o que é, para que serve e como fazer

Gustavo Sumares
Uma placa azul no formato de um esqueleto de peixe pendurada em frente a lâmpadas em uma rua

Se você enfrenta problemas difíceis de solucionar no trabalho, ou precisa de ajuda para entender o motivo pelo qual uma mesma dificuldade sempre se repete, o Diagrama de Ishikawa pode ajudar. É uma ferramenta de controle de qualidade e solução de problemas que vem sendo empregada com muito sucesso há décadas em diversas áreas. 

Além disso, o Diagrama de Ishikawa também pode ser aproveitado de maneiras menos ortodoxas em várias situações. Por isso, vamos falar a seguir sobre o diagrama, sua origem, seus objetivos e como você pode construir o seu.

O que é Diagrama de Ishikawa?

O Diagrama de Ishikawa também é conhecido como “Método Espinha de Peixe” ou “Diagrama Causa e Efeito”. Em essência, ele é um esquema que tem por objetivo determinar as causas de um evento. 

Nos negócios, esse diagrama é usado regularmente para estabelecer os fatores que levaram a um problema. Esse problema pode ser qualquer cenário que impacte negativamente os resultados da empresa, como mau funcionamento de um produto, um gargalo na produtividade, queda nos servidores ou uma crise de imagem.

Em geral, o Diagrama de Ishikawa é representado por uma linha horizontal em cuja extremidade direita fica a “cabeça do peixe”. Nessa ponta, insere-se o problema cuja causa queremos identificar. 

Em seguida, a partir dessa linha horizontal, traçam-se seis linhas verticais perpendiculares, cada uma representando uma das causas principais do problema. Depois, a partir de cada linha vertical, traçam-se outras linhas horizontais representando causas secundárias do problema relacionadas àquela causa principal — tantas quanto for possível identificar. 

Origem e história

O nome “diagrama de Ishikawa” vem da pessoa que supostamente inventou esse recurso, o engenheiro japonês Kaoru Ishikawa. Na década de 1960, Ishikawa idealizou esse diagrama como uma ferramenta para processos de controle de qualidade na indústria naval. 

Mais tarde, Ishikawa formalizaria essa ideia chamando-a de “Diagrama Espinha de Peixe” (ou Fishbone Diagram em inglês) na obra Introduction to Quality Control. No livro, o pesquisador considera que esse diagrama é uma das sete ferramentas básicas do controle de qualidade, ao lado de outras como diagramas de Pareto e histogramas.

Desde sua criação, o diagrama de Ishikawa já foi usado por diversas empresas com excelentes resultados. Um case de sucesso particularmente famoso é o carro Mazda MX-5, lançado em 1989. O automóvel se tornou o carro esporte conversível mais vendido da história quando foi lançado, e seu design foi feito a partir de um diagrama espinha de peixe identificando as principais necessidades dos compradores.

De fato, uma das vantagens do diagrama de Ishikawa é sua flexibilidade. Ele foi criado como uma ferramenta de controle de qualidade, e pode ser usado com esse objetivo em praticamente qualquer indústria. 

Ao mesmo tempo, suas aplicações são ainda mais amplas. Além de ser usado para design de produtos, como já descrito, ele pode ser usado no ensino de medicina, em análises tecnológicas e muito mais. Praticamente qualquer situação em que diversos fatores contribuem para um evento pode se beneficiar de uma análise com essa técnica. 

O diagrama de Ishikawa também é usado na metodologia Six Sigma. Em um projeto DMAIC de Six Sigma, essa ferramenta é usada durante a segunda fase (“Measure”) para coletar as as causas que contribuem para um determinado efeito. 

Qual a função do Diagrama de Ishikawa?

Apesar dessas múltiplas aplicações, originalmente essa ferramenta tinha um objetivo particular. Uma vez que se compreende o que ele é, é fácil entender para que serve o Diagrama de Ishikawa. Sua função é entender por que determinado problema aconteceu — frequentemente com o objetivo de evitar que ele ocorra novamente. 

No entanto, como já vimos, o Diagrama de Ishikawa pode cumprir diversos papéis diferentes dependendo de onde é usado. Entender essas aplicações pode lhe dar algumas ideias de como aplicá-lo para suas necessidades. Por isso, vamos falar a seguir sobre cada uma delas.

Análise de causa e efeito

Essa é a função mais tradicional do Diagrama de Ishikawa. Ela é usada normalmente no contexto da indústria, para a compreensão de possíveis causas de um determinado problema ou defeito do produto.

Nesse cenário, o diagrama de espinha de peixe ajuda a avaliar todos os possíveis fatores que levaram ao problema. Isso permite ter uma visão mais ampla sobre a falha, sem olhar apenas para problemas que ocorreram no passado ou jogar toda a responsabilidade pelo defeito em um único fator.

Por exemplo: imagine que uma empresa aprenda que um defeito em seu produto aconteceu devido a mão de obra sem qualificação. Seria fácil botar a culpa nas pessoas, mas o mais provável é que a falta de qualificação dela se deva à ausência de treinamento. Nesse caso, a falta de treinamento é a causa principal — se ela não for endereçada, só substituir o profissional não resolverá o problema. 

Controle de qualidade

Ao determinar as origens de um defeito, o Diagrama de Ishikawa também é uma ferramenta de controle de qualidade. Tanto para a manufatura quanto para serviços, identificar o que levou um problema a acontecer é uma maneira de melhorar os processos produtivos (ou de prestação de serviços) para que essa situação não se repita.

Na hora de criar um diagrama espinha de peixe, é necessário avaliar as diversas causas, de muitas áreas diferentes, que podem ter contribuído para o problema. Essa avaliação panorâmica ajuda a entender os processos da empresa de maneira mais ampla. 

Tomada de decisões estratégicas

A direção de uma empresa pode usar um diagrama espinha de peixe para entender o que deve fazer para atingir determinado objetivo, ou para evitar determinado resultado. Nos dois casos, essa ferramenta ajuda a elencar todas as medidas que devem ser adotadas, entre diversos departamentos e fluxos de trabalho, para se atingir o cenário desejado.

Também nesse caso, o Diagrama de Ishikawa é útil porque obriga a considerar vários aspectos de uma mesma situação. Afinal, se o objetivo for “aumentar receita”, por exemplo, isso pode ter repercussões nos departamentos de Vendas e Marketing, obviamente, mas também em áreas menos evidentes como Recursos Humanos, Financeiro e Atendimento ao Cliente. 

Design de produto

Como já mencionado, é possível usar o Diagrama de Ishikawa como ferramenta para conceitualizar novos produtos ou serviços. Nesse caso, coloca-se no lugar da “cabeça do peixe” o problema que se deseja resolver com o produto ou serviço a ser criado. Em seguida, acrescentam-se as causas principais e secundárias daquele problema.

Em um processo de design thinking, essa ferramenta pode ser aplicada num momento inicial. A clareza obtida com essa representação do problema e de suas causas ajuda a moldar o produto ou serviço. Com essa visibilidade, é possível criar algo que ataque as causas do problema e, com isso, tenha mais sucesso em resolvê-lo. Isso se traduz num produto ou serviço mais atraente para o consumidor final. 

Como e quando utilizar o Diagrama Espinha de Peixe?

As funções listadas acima representam boas oportunidades de usar o Diagrama de Ishikawa. No entanto, ter em mente alguns fatores pode ajudar a identificar outras situações em que seu emprego pode ser benéfico. 

Para avaliar se o Diagrama Espinha de Peixe pode ser útil, é interessante ver se o seu cenário atual se encaixa em alguns dos listados abaixo:

  • Um problema grave se repete com regularidade?
  • Tentativas anteriores de solucionar uma falha não deram certo?
  • Você suspeita que o defeito em questão não pode ser resolvido apenas com recursos da sua área ou departamento?
  • O cenário atual exige uma perspectiva panorâmica para tomada de uma decisão?
  • Um gargalo está afetando a produtividade do seu negócio, mas você não consegue detectá-lo com precisão?
  • Há dificuldade em decidir quais problemas devem ser resolvidos primeiro?
  • Outras técnicas de resolução de problemas não deram certo?

Essas questões podem ajudar a decidir se o uso do Diagrama de Ishikawa é indicado ou não. Mas também é necessário ter em mente que, para extrair proveito máximo dessa técnica, algumas medidas devem ser observadas. Vale a pena seguir as seguintes recomendações:

  • Alocar tempo suficiente para uma sessão de trabalho longa (ou mais de uma);
  • Envolver profissionais de todas as áreas, mesmo aquelas que não pareçam ser diretamente relacionadas ao problema;
  • Determinar um líder da sessão de trabalho, responsável por consolidar as contribuições de todos em um único documento;
  • Garantir que todos os envolvidos entendem o objetivo do trabalho;
  • Explicar de antemão a metodologia que se pretende usar.

Como fazer um Diagrama de Ishikawa?

A seguir, vamos explicar como montar um diagrama espinha de peixe. Primeiro, vamos explicar o caso mais específico de uso do Diagrama de Ishikawa para encontrar a raiz de problemas em manufatura. Em seguida, listamos um passo-a-passo para aplicá-lo de modo mais amplo.

No caso da manufatura, traça-se uma linha horizontal com um triângulo do lado direito (a “cabeça do peixe”). Nele, insere-se o problema ou defeito cujas causas serão analisadas. Em seguida, a partir dessa linha horizontal, traçam-se seis linhas verticais (três para cima, e três para baixo). 

Cada uma dessas linhas representará um dos seis “M”s da manufatura: Máquinas, Materiais, Mão de obra, Medidas, Métodos e Meio ambiente. A partir de cada linha dessas, criam-se novas linhas horizontais, todas representando fatores relacionados a cada “M” que podem ter contribuído para o problema ou defeito em questão. 

Após anotar cada fator, faça novamente a pergunta: “Por quê?”. Mesmo que a resposta já pareça clara, essa técnica ajuda a descobrir ainda mais possíveis causas que podem ter levado o contratempo a acontecer.

Mas o diagrama de Ishikawa também pode ser aplicado em outros casos. A seguir, confira um passo-a-passo de como fazer um diagrama de Ishikawa para qualquer situação:

1. Defina o que se deseja analisar

O primeiro passo é determinar um problema central. Pode ser algo cujas causas precisam ser  identificadas, ou ainda algo que você tenha que resolver. Em todo caso, é essencial que todos os participantes concordem quanto a esse ponto central, já que todo o trabalho seguinte se desenvolve a partir dele.

Esse problema será a “coluna” do diagrama espinha de peixe. Escreva-o do lado direito, no meio da altura do quadro, para ter espaço para preencher com as etapas seguintes. 

2. Determine as categorias de causas

Uma vez escolhido o ponto central, é necessário determinar as categorias de causas. São conjuntos amplos que podem incluir diversas causas. No caso de produtos com defeito, por exemplo, usam-se os já citados seis “M”s da manufatura: Máquinas, Materiais, Mão de obra, Medidas, Métodos e Meio ambiente. Liste essas causas criando linhas verticais a partir da linha horizontal do problema principal. 

Você não precisa seguir essas categorias. Mas em geral, é interessante incluir conjuntos como “Pessoas”, “Equipamentos”, “Cultura” ou “Comunicação”. No design de um produto, cada categoria pode ser um atributo desejado do produto (por exemplo: “Funcionalidade”, “Conforto”, “Estética”, entre outras). Só é importante evitar categorias muito estreitas que não comportem várias causas diferentes.

3. Liste possíveis causas

Para cada categoria, olhe observe problema central e pergunte: “Por que isso acontece?”, ou ainda “Como esse fator contribui para que isso aconteça?”. Resista à tentação de responder “não sei” ou “esse fator não contribui nada”. Garanta que todos os envolvidos possam expor sua visão sobre cada questão. 

Escreva cada causa levantada em linhas horizontais a partir da linha vertical de cada causa. Com o tempo, o seu diagrama de Ishikawa ficará mais denso, e você terá uma visão mais ampla sobre o problema. 

4. Distribua a atenção

É natural que alguns fatores contribuam mais para o problema central do que outros. Mesmo assim, é necessário dar atenção igualitária a cada um deles. Por isso, antes de encerrar o trabalho, torne a olhar para os fatores ao lado dos quais menos causas foram anotadas. Tente olhar novamente para eles, aproveitando o que já se analisou até omomento. 

5. Crie um relatório final

Nesse ponto, o Diagrama de Ishikawa já está criado. No entanto, pode ser interessante formular um relatório final listando todas as causas levantadas em cada categoria, e como cada uma delas contribuiu para que o problema ocorresse. 

Esse documento pode ser útil para compartilhar com profissionais que não puderam participar da criação do diagrama, mas que se beneficiarão do acesso a esse debate. Também será um registro importante daquela discussão, servindo para embasar tomadas de decisões futuras. 

Exemplos de Diagrama Espinha de Peixe

Abaixo, mostramos dois exemplos de diagramas de Ishikawa. O primeiro deles é o mais genérico: ele está sem preenchimento; sua função é ilustrar como deve ser a aparência do diagrama. Ele pode ser usado como template para a montagem da sua própria versão.

Um exemplo genérico de diagrama de Ishikawa. Ele é composto por um eixo horizontal, com linhas verticais saindo dele, e outras linhas horizontais saindo dessas linhas verticais. O eixo horizontal é designado "Problema"; as linhas verticais são os "fatores" e as linhas horizontais menores são as "causas".
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Em seguida, mostramos um exemplo de Diagrama Espinha de Peixe usado para a determinação das causas de um problema na produção. O problema em questão é um defeito na bateria de um equipamento montado.

Como fatores, a equipe usou os seis “M”s da manufatura. Em cada fator, foram listadas possíveis causas que podem ter contribuído para o defeito. Esse trabalho foi realizado em conjunto por diversas pessoas envolvidas na montagem, e buscou um olhar amplo sobre o processo.

Um diagrama de Ishikawa que procura pelas causas de um defeito na bateria de um produto. Do eixo horizontal saem seis linhas verticais, cada uma representando um dos seis Ms da manufatura: Máquina, Materiais, Mão de obra, Medidas, Métodos e Meio ambiente. De cada uma dessas linhas verticais saem as causas referentes a cada um desses fatores: de Máquina, sai "Manutenção defasada". De Materiais, sai "Armazenamento incorreto" e "Má organização". De Mão de obra, sai "Treinamento inadequado". De Medidas, "Pesagem inconsistente". De Métodos, "montagem complexa" e "tarefas repetitivas". De Meio ambiente, "calor imprevisto" e "umidade excessiva".
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Note que além de levantar diversas falhas que podem ter contribuído para o defeito na bateria, o time também identificou uma série de pontos de melhoria em seus processos. Essa é outra vantagem do diagrama de Ishikawa: ele acaba levantando também outros aspectos que podem ser otimizados pela equipe.

Ao fim dessa discussão, o time montou um relatório analisando como cada um dos pontos assinalados acima contribuiu para o defeito na bateria do produto. Listaram também medidas que vão implementar para evitar que esse problema se repita, em ordem de prioridade, incluindo: melhorar o treinamento de novos colaboradores, melhorar e organizar o armazenamento dos materiais e agendar manutenção regular para as máquinas da linha de produção.

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Escrito por
Gustavo Sumares

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